Astrocytoma

Otak merupakan organ tubuh paling kompleks dan merupakan struktur pusat pengaturan keseluruhan tubuh. Peranan sentral dan adanya gangguan fungsional yang terjadi akan mencerminkan beratnya akibat yang ditimbulkan oleh tumor otak. Tumor yang melibatkan SSP termasuk neoplasma yang paling merusak, diperkirakan bertanggung jawab sekitar 2,5% dari semua lesi massa, yang menyebabkan sekitar 3,9 – 4,4 kematian per 100.000 populasi per tahun di Amerika Serikat. Kematian akibat tumor otak ini besarnya 2% dari seluruh kematian akibat tumor, dan insiden tumor otak besarnya 7 per 100.000 penduduk per tahun.^(1,2,3)

Tumor otak merupakan suatu pertumbuhan jaringan yang

abnormal didalam otak, yang terbagi atas tumor otak benigna yang bersifat tidak ganas dan tumor otak maligna yang merupakan keganasan yang berpotensi menyusup dan menghancurkan jaringan disebelahnya atau yang telah menyebar (metastase) ke otak dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah. Jenis tumor otak sangat beraneka ragam dari yang jinak sampai ganas. Salah satu tumor yang mempunyai frekuensi terbesar dari semua jenis tumor di otak adalah glioma. Insiden dari glioma besarnya 5 per 100.000 penduduk. Menurut Badan Kesehatan Dunia (World Health Organization/WHO), terdapat tiga jenis glioma yang dapat dibedakan dari pemeriksaan histopatologis, yaitu : astrositoma, oligendroglioma, dan mixed oligoastrositoma. ^(1,2,3)

Astrositoma merupakan jenis tumor otak yang mempunyai batasan yang jelas, berwarna abu-abu putih,tumbuh infiltrat meluas dan merusak jaringan otak dibawahnya. WHO membagi diagnosis derajat astrositoma menjadi 4 bagian, yaitu : ⁽⁴⁾

1. Derajat I : Juvenila Pilocytic Astrocytoma (JPA)
2. Derajat II : Low-grade Astrocytoma
3. Derajat III : Analplastic Astrocytoma
4. Derajat IV : Glioblastoma Multiforme (GBM)

EPIDEMIOLOGI

Astrositoma derajat I dan II disebut sebagai astrositoma derajat rendah (ADR), dan astrositoma derajat III dan IV disebut sebagai astrositoma derajat tinggi (ADT). Di Indonesia, astrositoma merupakan keganasan otak tersering kedua setelah meningioma, selama periode 2003-2010, Departemen RSCM mendapatkan 60 kasus astrositoma dengan 30 kasus merupakan astrositoma derajat rendah (ADR) dan 19 kasus merupakan astrositoma derajat tinggi (ADT), sedangkan sisanya merupakan tipe campuran. Untuk Astrositoma derajat rendah (ADR), dilaporkan pria lebih sedikit mendominasi yaitu rasio pria dan wanita adalah 1,18 : 1. Pria juga mendominasi perkembangan astrositoma anaplastik dengan rasio pria dan wanita 1,87. ^(1,5,6)

Kebanyakan kasus astrositoma pilositik timbul pada 2 dekade awal kehidupan. Tetapi pada astrositoma derajat rendah, 25% kasus berlaku pada orang dewasa pada usia 30-40 tahun, 10% astrositoma derajat rendah terjadi pada orang berumur kurang dari 20 tahun, 60% astrositoma derajat rendah terjadi pada usia 20-45 tahun dan 30% pada astrositoma derajat rendah terjadi pada usia > 45 tahun. Lokasi yang paling sering pada fronto-temporo-parietal terletak pada cerebrum, dengan predominan pada lobus frontalis (64%) yang diikuti lobus temporalis (29%).^(1,5,6)

ETIOLOGI

Sejumlah penelitian epidemiologi belum berhasil menentukan faktor penyebab terjadinya tumor otak, terkecuali pemaparan terhadap sinar- X. Anak-anak dengan leukemia limfositik akut yang menerima radioterapi profilaksis pada susunan saraf pusat akan meningkatkan resiko untuk menderita astrositoma, bahkan glioblastoma. Tumor ini juga dihubungkan dengan makanan yang banyak mengandung senyawa nitroso (seperti nitosurea, nitrosamine, dan lain-lain). Saat ini penelitian yang menghubungkan tumor jenis ini dengan kerentanan genetik tertentu terus dikembangkan. Tumor ini sering dihubungkan dengan berbagai sindroma seperti Li-Fraumeni Syndrome, mutasi Germline p53, Turcot Syndrome, dan neurofibromatosis tipe 1 (NF-1). ⁽¹⁾

PATOFISIOLOGI

Astrositoma adalah kelompok tumor SSP primer yang tersering. Astrositoma adalah sekelompok neoplasma heterogen yang berkisar dari lesi berbatas tegas tumbuh lambat seperti astrositoma pilositik hingga neoplasma infiltratif, yang sangat ganas seperti glioblastoma multiform. Astrositoma fibriler (difus) mempunyai pertumbuhan yang infiltratif. Meskipun paling sering ditemukan pada orang dewasa, tumor ini dapat timbul pada semua usia. Tumor tipe ini paling sering ditemukan pada hemisferium serebri meskipun dapat ditemukan dimana saja pada SSP. Astrositoma pilositik lebih sering terjadi pada anak meskipun dapat timbul pada semua usia. Tempat yang paling sering terkena adalah serebelum, ventrikel ketiga, dan saraf optikus, tetapi seperti pada kasus astrositoma fibrilar (difus), semua bagian SSP dapat terkena.⁽¹⁾

Astrositoma menginfiltrasi otak dan sering berkaitan dengan kista dalam berbagai ukuran. Walaupun menginfiltrasi jaringan otak, efeknya pada fungsi otak hanya sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya, astrositoma tidak bersifat ganas walaupun dapat mengalami perubahan keganasan menjadi glioblastoma, suatu astrositoma yang sangat ganas. Tumor-tumor ini pada umumnya tumbuh lambat. Oleh karena itu, penderita sering tidak datang berobat walaupun tumor sudah berjalan bertahun-tahun sampai timbul gejala.⁽⁷⁾

Astrositoma merupakan tumor yang berpotensi tumbuh menjadi invasif, progresif, dan menimbulkan berbagai gejala klinik. Tumor ini akan menyebabkan penekanan pada jaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksi pada parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial dan vena, terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta adanya pengaruh pelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut dari hal diatas. Efek massa yang ditimbulkan, dapat menimbulkan gejala defisit neurologis fokal berupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese/kelemahan nervus kranialis atau bahkan kejang.⁽⁸⁾

Astrositoma derajat rendah yang merupakan grade II klasifikasi WHO, akan tumbuh lebih lambat dibandingkan dengan bentuk yang maligna. Tumor doubling time untuk astrositoma tingkat rendah kira-kira lebih lambat dari astrositoma anaplastik (grade III astrocytoma). Sering dibutuhkan beberapa tahun sejak munculnya gejala hingga diagnosa astrositoma derajat rendah ditegakkan kira-kira sekitar 3,5 tahun.⁽⁸⁾

GEJALA KLINIK

Astrositoma, secara umum dan yang paling banyak dipakai, menurut World Health Organization dibagi didalam beberapa tipe dan grade: ⁽⁹⁾

1. Astrositoma Pilositik (Grade I)

Tumbuh lambat dan jarang menyebar ke jaringan disekitarnya. Tumor ini biasa terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Mereka dapat disembuhkan secara tuntas dan memuaskan. Namun demikian, apabila mereka menyerang pada tempat yang sukar dijangkau, masih dapat mengancam hidup.⁽⁹⁾

2. Astrositoma Difusa (Grade II)

Tumbuh lambat, namun menyebar ke jaringan sekitarnya. Beberapa dapat berlanjut ke tahap berikutnya. Kebanyakan terjadi pada dewasa muda.⁽⁹⁾

3. Astrositoma Anaplastik (Grade III)

Sering disebut sebagai astrositoma maligna. Tumbuh dengan cepat dan menyebar ke jaringan sekitarnya. Sel-sel tumornya terlihat berbeda dibanding dengan sel-sel yang normal. Rata-rata pasien yang menderita tumor jenis ini berumur 41 tahun.⁽⁹

4. Gliobastoma multiforme (Grade IV)

Tumbuh dan menyebar secara agresif. Sel-selnya sangat berbeda dari yang normal. Menyerang pada orang dewasa berumur antara 45 sampai 70 tahun. Tumor ini merupakan salah satu tumor otak primer dengan prognosis yang sangat buruk.⁽⁹⁾

Kejang umum merupakan manifestasi utama yang seringkali dijumpai, walaupun secara retrospektif dapat dijumpai gangguan-gangguan lain terlebih dahulu seperti kesulitan berbicara, perubahan sensibilitas, dan gangguan penglihatan. Pada tumor low grade astrositoma kejang-kejangdijumpai pada 80% kasus dibandingkan high grade sebesar 30%. Jika dibandingkan dengan astrocytoma anaplastic, gejala awal berupa kejang lebih jarang dijumpai. Gejala lainnya adalah meningginya tekanan intracranial sebagai akibat dari pertumbuhan tumor yang dapat menimbulkan edema vasogenik. Pasien mengalami keluhan-keluhan sakit kepala yang progresif, mual, muntah-muntah, mengantuk, dan gangguan penglihatan. Akibat peninggian tekanan intrakranial menimbulkan hidrosefalus. Semakin bertumbuhnya tumor gejala-gejala yang ditemukan sangat bergantung dari lokasi tumor. Tumor supratentorial dapat menyebabkan gangguan motorik dan sensitivitas, hemianopsia, afasia, atau kombinasi gejala-gejala. Sedangkan tumor fossa posterior dapat menimbulkan kombinasi dari gejala-gejala kelumpuhan saraf kranial, disfungsi serebeler dan gangguan kognitif.⁽⁸⁾

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Computed Tomography Scan (CT- Scan)
2. Astrositoma Tingkat Rendah

Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk yang ireguler dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai dengan kista. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemukan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak pada 81% dan efek masa tampak pada 50%. Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak tajam.⁽⁹⁾

1. Astrositoma Anaplastik

CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau densitas campuran yang heterogen. Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat berupa gambaran lesi yang homogen, noduler atau pola cincin yang kompleks.⁽⁹⁾

2. Glioblastoma multiforme

Tampak gambaran yang tidak homogen, sebagian massa hipodens, sebagian hiperdens dan terdapat gambaran nekrosis sentral. Tampak penyangatan pada tepi lesi sehingga memberikan gambaran seperti cincin dengan dinding yang tidak teratur.⁽⁸⁾

1. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pada MRI penampakan tumor pada potongan axial dan sagital ialah metode pilihan pada kasus-kasus curiga astrositoma. MRI memberikan garis batas tumor lebih akurat dibandingkan dengan CT Scan, dan MRI Scan yang teratur dapat dilakukan sebagai kontrol pasca penatalaksanaan. Dengan CT Scan, Astrositoma biasanya terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas dan menunjukkan peningkatan setelah penginfusan dari bahan kontras. Pergeseran struktur-struktur garis tengah dan penipisan daripada dinding ventrikel lateralis di sisi tumor dapat terlihat.⁽⁹⁾

Gambaran Histopatologi

Terdapat empat variasi gambaran histopatologi low grade astrocytoma antara lain, astrositoma protoplasmik,umumnya terdapat pada bagian korteks dengan sel-sel yang banyak mengandung sitoplasma. Bentuk ini mencakup 28% dari jenis astrositoma yang menginfiltrasi ke parenkim sekitarnya, astrositoma gemistositik, sering ditemukan pada hemisfer serebral orang dewasa terdiri dari sel bundar yang besar dengan sitoplasma eosinofilik dan eksentrik. Bentuk ini mencakup 5-10% dari glioma hemisfer, astrositoma fibrilar, merupakan bentuk yang paling sering ditemukan dan berasal dari massa putih serebral dengan sel yang berdiferensiasi baik berbentuk oval dan kecil. Tumor ini ditandai dengan jumlah sel yang meningkat dengan gambaran latar belakang yang fibriler. Untuk melihat gambaran fibriller ini dapat digunakan glial fibrillary acidic protein (GFAP) dan campuran.⁽⁹⁾

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Biasanya, astrositoma anaplastik ditangani dengan operasi, radioterapi, dan temozolomide adjuvan. Beberapa praktisi menambahkan temozolomide secara bersamaan, meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol yang ada untuk mendukung temozolomide bersamaan.^(10,11)

Astrositoma anaplastik biasanya lebih responsif terhadap kemoterapi dibandingkan glioblastoma. Untuk astrositoma anaplastik berulang yang sebelumnya diobati dengan nitrosoureas, temozolomide menunjukkan tingkat respons 35% dan dibandingkan dengan terapi dengan tingkat respon yang lebih rendah, temozolomide memberikan peningkatan harapan hidup 6-bulan ( 31% – 46%).⁽¹⁰⁾

Pasien dengan astrositoma dan riwayat kejang harus menerima terapi antikonvulsan dengan monitoring konsentrasi obat dalam aliran darah. Penggunaan antikonvulsan profilaksis pada pasien astrositoma tanpa riwayat kejang telah dilaporkan tetapi masih kontroversial. ⁽¹⁰⁾

Penggunaan kortikosteroid, seperti deksametason, dapat mempercepat pengurangan efek massa tumor pada kebanyakan pasien sekunder. Profilaksis untuk ulkus gastrointestinal pemberian resep harus bersamaan dengan kortikosteroid. ⁽¹⁰⁾

Antikonvulsan
Agen ini mencegah terulangnya kejang dan mengakhiri aktivitas kejang klinis.⁽¹⁰⁾

• Levetiracetam (Keppra)

Digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang mioklonik. Juga diindikasikan untuk primer umum tonik-klonik. Mekanisme tindakan tidak diketahui.

• Phenytoin (Dilantoin)

Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran natrium dan mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

• Carbamazepine (Tegretol)

Mirip dengan fenitoin. Efektif dalam parsial dan umum tonik-klonik. Blok saluran natrium dan mencegah penghambatan aksi potensial repetitif.

Kortikosteroid

Obat ini mengurangi edema sekitar tumor, sering mengarah pada perbaikan gejala dan obyektif.

• Deksametason (Decadron, AK-Dex, Alba-Dex, Dexone, Baldex)

Tindakan mekanisme postulasi pada tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh darah, efek sitotoksik pada tumor, penghambatan pembentukan tumor, dan penurunan produksi CSF.

Antineoplastik Agen, Agen alkilasi

Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi.

• Temozolomide (Temodar)

Alkilasi agen oral dikonversi ke MTIC pada pH fisiologis; 100% tersedia secara herbal, sekitar 35% melintasi sawar darah otak.

Operatif

Peran dari operasi pada pasien dengan astrositoma adalah untuk mengangkat tumor dan untuk menyediakan jaringan untuk diagnosis histologis, memungkinkan menyesuaikan terapi adjuvan dan prognosis.⁽¹⁰⁾

Teknik biopsi adalah cara aman dan metode sederhana untuk menetapkan diagnosis jaringan. Penggunaan biopsi dapat dibatasi oleh sampel gagal dan risiko biopsi oleh perdarahan intraserebral. Pengalihan CSF dengan drainase ventrikel eksternal (EVD) atau shunt ventriculoperitoneal (VPS) mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan intrakranial sebagai bagian dari manajemen non-operative atau sebelum terapi bedah definitif jika desertai dengan hidrosefalus. ⁽¹⁰⁾

Reseksi total astrositoma sering tidak mungkin karena tumor sering menyerang ke wilayah fasih otak dan menunjukkan infiltrasi tumor yang hanya terdeteksi pada skala mikroskopis. Oleh karena itu, reseksi bedah hanya menyediakan manfaat kelangsungan hidup yang lebih baik dan diagnosis histologis tumor daripada menawarkan penyembuhan. Namun, kraniotomi untuk reseksi tumor dapat dilakukan dengan aman dan umumnya dilakukan dengan maksud untuk menyebabkan cedera neurologis paling mungkin untuk pasien. Reseksi total ( > 98% berdasarkan volumetrik MRI ) ditujukan untuk meningkatkan harapan hidup rata-rata dibandingkan dengan reseksi subtotal ( 8,8 – 13 bulan). ⁽¹⁰⁾

KOMPLIKASI

Meskipun cedera neurologis (berpotensi merugikan) dan kemungkinan kematian tetap ada, tindakan bedah untuk astrositoma tetap harus dipertimbangkan untuk mengurangi massa tumor dan untuk menghindari cedera saraf permanen. Defisit neurologis sementara karena peradanganan lokal atau luka mungkin terjadi, tetapi sering membaik setelah fisioterapi dan rehabilitasi. ⁽¹⁰⁾

PROGNOSIS

Harapan hidup setelah tindakan operatif dan radioterapi dapat menguntungkan bagi astrositoma grade rendah. Bagi pasien yang menjalani operasi, prognosis tergantung pada perkembangan neoplasma, apakah berkembang menjadi lesi yang lebih ganas atau tidak. Untuk lesi grade rendah, waktu harapan hidup setelah tindakan bedah dirata-ratakan mncapai 6-8 tahun. ⁽¹⁰⁾

Dalam kasus astrositoma anaplastik, perbaikan keadaan umum atau stabilisasi dapat ditentukan setelah reseksi bedah dan radioerapi, dan rata-rata 60 – 80% pasien dapat melanjutkan hidupnya dengan optimal. Faktor-faktor seperti semangat hidup, status fungsional, tingkat pembedahan, dan radioterapi yang memadai juga mempengaruhi harapan hidup pasca operasi. ⁽¹⁰⁾

Laporan terakhir menunjukkan bahwa radioterapi tumor yang direseksi tidak sempurna meningkatkan 5 tahun harapan hidup pasca operasi 0-25% untuk tingkat rendah astrocytomas dan 2-16% untuk astrositomas anaplastik. Selanjutnya tingkat harapan hidup rata-rata pasien dengan astrositoma anaplastik yang menjalani reseksi dan radioterapi telah dilaporkan dua kali lipat lebih baik dari pasien yang hanya menerima terapi operatif tanpa radioterapi (2,2 – 5 tahun). ⁽¹⁰⁾

DAFTAR PUSTAKA

1. Japardi Iskandar. Astrositoma : insidens dan pengobataan. Jurnal Kedokteran Trisakti. No.3/Vol.22/September-desember 2003 : 110-5.
2. Sabiston C,David. 1994. Buku Ajar Bedah, ed.2. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC : 504.
3. Adam and Victors, Intracranial Neoplasms and Paraneoplastic Disorders in Manual of Neurology. ed.7. McGraw Hill, New York, 2002 : 258-263.
4. Capodano AM. Nervous system : Astrocytic tumors. Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol. November 2000. Availaible from http://atlasgeneticsoncology.org/Tumors/AstrocytID5007.html . di akses tanggal 17 agustus 2011.
5. Anonym. Astrositoma. Available from http://e-infomu.com/berita-129-astrositoma.html. di akses tanggal 17 agustus 2011.
6. M.L. Grunnet M.D. Cerebellar Astrocytoma. Synopsis. Available from http://esynopsis.uchc.edu/eatlas/cns/1764.htm di akses tanggal 17 agustus 2011.
7. Robins, Kumar, Cotran. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002 h. 928-30.
8. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi. Volume 2. Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005 h. 1184.
9. Taufik Maulana. Kumpulan Makalah Kedokteran. Astrositoma. [online]. Available from URL:http://kumpulanmakalahkedokteran.blogspot.com/2010/04/astrositoma_16.html

10.Kennedy Benjamin. Astrocytoma. [online] 2011. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/283453-overview

11. Fauci A BE, Kesper D, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison’s Manual of Medicine. New York.2009. Mc Graw Hill. p 1031-5

(sumber : http://www.artikelkedokteran.com/707/referat-astrocytoma.html)