Prematuritas

A.    Definisi

Menurut WHO (World Health Organization), bayi premature adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan minggu ke-37 (dihitung dari hari pertama hais terakhir). Bayi premature atau bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa memperhatikan berat badan. (Behrman et al, 2000)

B.     Klasifikasi

Terdapat 2 macam klasifikasi, yaitu :

1.      Usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan janin sama untuk masa kehamilan (SMK)

2.      Usia kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat badan kecil untuk masa kehamilan (KMK).

Tabel 1 : Persalinan premature murni sesuai dengan definisi WHO.

Batasan	Kriteria	Keterangan
Sangat prematur	Usia kehamilan 24-30 minggu BB bayi 1000-1500 gr	Sangat sulit hidup, kecuali dengan incubator canggih Dampak sisanya menonjol, terutama pada IQ neurologis dan pertumbuhan fiisknya
Prematur Sedang	Usia kehamilan 31-36 minggu BB bayi 1501-2000 gr	Dengan perawatan canggih masih mungkin hidup tanpa dampak sisa yang berat.
Prematur borderline	Usia kehamilan 36-38 minggu Berat bayi 2001-2499 gr Lingkaran kepala 33 cm Lingkaran dada 30 cm Panjang badan sekitar 45 cm	Masih sangat mungkin hidup tanpa dampak sisa yang berat. Perhatikan kemungkinan : -          Gangguan nafas -          Daya isap lemah -          Tidak tahan hipotermia -          Mudah terjadi infeksi.

(Manuaba et al,2007)

C.     Faktor Penyebab Prematuritas

1.      Faktor yang berasal dari maternal :

a.       Penyakit Maternal :

·         Ginjal

·         Hipertensi

·         Penyakit Diabetes Mellitus

·         Penyakit hati

·         Kelainan Uterus

b.      Faktor gaya hidup wanita

2.      Pertumbuhan janin yang kurang selaras dan serasi :

a.       Pertumbuhan janin terhambat dan menimbulkan kecil untuk masa kehamilan (KMK)

·         Akibat gangguan sirkulasi retroplasenta.

·         Kekurangan nutrisi/gizi menahun

b.      Terdapat pemicu persalinan premature :

·         Terjadi solusio plasenta

·         Terdapat plasenta previa

·         Terjadi infeksi yang menimbulkan korioamnionitis tanpa disertai ketuban pecah.

·         Pada persalinan ganda.

c.       Terdapat inkompatibilitas darah :

·         Faktor Rhesus inkompatibilitas

·         Faktor inkompatibilitas darah :AB/O

3.      Faktor khusus : serviks inkompeten

a.       Dapat dijumpai pada abortus/persalinan premature berulang

b.      Overdistensi uterus

c.       Kehamilan ganda

d.      Kehamilan dengan hidramnion

(Manuaba et al,2007)

D.    Penampilan Bayi Prematur

Penampilan bayi premature, selain fungsi alat vitalnya yang masih rendah, dapat dikemukakan sebagai berikut.

1.      Ukuran Fisik.

a.       Usia kehamilan kurang dari 37 minggu.

b.      Berat badan bayi kurang dari 2500 gram.

c.       Panjang badan kurang atau sekitar 45 cm.

d.      Lingkar kepala 33 cm, sedangkan lingkar perut 30 cmm, sehingga kepala tampak lebih besar, tetapi tulang kepala masih tipis.

2.      Gambaran Fisik

a.       Kepala besar.

b.      Kulit tipis dan transparan, sehingga gerakan peristaltic usus dapat dilihat.

c.       Rambut lanugo banyak, sedangkan lapisan lemak kurang.

d.      Otot masih lemah sehingga :

·         Napas lemah

·         Tangisnya masih lemah-merintih

·         Kemampuan mengisap masih kurang

Gambaran ini menunjukkan bahwa bayi premature sangat mudah terkena infeksi dan rentan terhadap kehilangan panas badan, bahkan dapat terjadi kematian akibat hipotermia dan infeksi.

(Manuaba et al,2007)

Selain itu beberapa tanda dan gejala bayi premature yaitu :

1.      Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah olah tidak teraba tulang rawan daun telinga.

2.      Tumit mengkilap, telapak kaki halus.

3.      Alat kelamin pada bayi laki-laki pigmentasi dan rugae pada scrotum kurang. Testis belum turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, libia minora belum tertutup oleh labia mayora.

4.      Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah.

5.      Fungsi saraf belum atau kurang matang, mengakibatkan reflek isap, menelan dan batuk masih lemah atau tidak efektif dan tangisnya lemah.

6.      Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan lemak masih kurang.

7.      Verniks kaseosa tidak ada atau sedikit.

(Surasmi et al, 2003)

E.     Penilaian umur kehamilan pada waktu bayi dilahirkan

Penentuan umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan kesakitan menurun dengan meningkatnya umr kehamilan. Selain itu, ada hubungan antara umur kehamilan dan tingkat maturitas fisiologis neonates.

Menurut Dubowits taksiran maturitas neonates ditetapkan melalui penilaian 11 tanda fisik luar dan 10 tanda neurologic.

1.      Karakteristik fisik eksternal dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan panduan, lalu nilai diperolah dijumlah, hasil penjumlahan ini disebut juga nilai E

2.      Karakteristik neurologis dinilai, kemudian diberi nilai sesuai dengan panduan, lalu nilai diperoleh dijumlah, hasil penjumlahan ini disebut juga nilai N

3.      Jumlah nilai karakteristik eksternal ditambah dengan jumlah nilai karakteristik neurologis (E+N), hasil penjumlahan ini disebut angka perhitungan total.

4.      Angka perhitungan total, dimasukkan dalam grafik umur kehamilan bayi menurut Dubowits, lalu ditarik garis lurus ke atas sampai pada garis miring yang terdapat di tengah-tengah grafik, kemudian ditarik garis ke samping kiri kea rah patokan umur kehamilan dalam minggu, maka angka yang terdapat pada garis menunjukkan kehamilan bayi waktu dilahirkan menurut nilai Dubowits.

(Surasmi et al, 2003)

F.      Persoalan yang Dihadapi Bayi Prematur

Organ Vital	Permasalahan	Keterangan
Thermoregulator	Masih premature sehingga fungsinya masih belum optimal sebagai pengatur kehilangan panas badan Timbunan lemak coklat, yang mudah diolah untuk mengimbangi hilangnya panas tidak terlalu banyak Sedikinya timbunan lemak di bawah kulit dan sangat luas permukaan badan relative besar sehingga bayi premature mudah kehilangan panas dalam waktu singkat.	Bayi premature tidak tahan kehilangan panas badan dalam waktu singkat Bersihkan sekedarnya dan segera lindungi bayi dari kehilangan panas badan dengan incubator Pengaturan panas incubator sebaiknya dikonsultasikan dengan dokter anak.
Masalah paru	Pusat pengaturan paru di medulla oblongata masih belum sepenuhnya dapat mengantur pernafasan Tumbuh kembang paru masih belum matur sehingga sulit berkembang dengan baik Surfaktan masih kurang sehingga kemungkinan paru mengalami gangguan penegmbangannya. Otot pernafasan masih lemah, sehingga tangis bayi premature terdengar lemah dan merintih.	Dapat terjadi penyakit RDS hyaline membrane disease Terjadi aspirasi ketuban dan menimbulkan asfiksia pneumonia Untuk mengimbangi kebutuhan oksigen, diperlukan unit perawatan intensif yang lengkap : - Mengatur panas - Mengatur O2
Gastrointestinal	Belum sempurna sehingga tidak mampu menyerap makanan ASI yang sesuai kemampuannya Pengosongan lambung terlambat sehingga menimbulkan distensi lambung dan usus	ASI mungkin sudah sesuai dengan perkembangan bayi premature Makanan tambahan harus disesuaikan kemampuan untuk menyerap usus seimbang Metabolism aerob harus tetap dipertahankan sehingga tidak menimbulkan benda keton
Hati	Belum matur sehingga kurang dapat berfungsi untuk mendukung metabolism Cadangan glikogennya rendah Metabolism bilirubin rendah menimbulkan hiperbilirubinemia yang selanjutnya akan menyebbakan ikterus sampai terjadi timbunan bilirubin dalam otak ‘kern ikterus’ Tidak mampu mengolah vit K dan faktor pembekuan darah.	Gangguan fungsinya menimbulkan masalahdi antaranya : -          Upaya pengendalian glukosa darah lemah -          Detokdifikasi terhadap benda keton kurang baik dan menimbulkan ketoasidosis Kurangnya faktor pembekuan darah menimbulkan terjadi tendensi perdarahan Permeabilitas pembuluh darah berkurang dan menimbulkan ekstravasasi cairan edema.
Ginjal	Masih premature sehingga tidak sanggup untuk mengatur air dan elektrolit Pengaturan protein darah masih kurang sehingga mungkin dapat terjadi hipoproteinemia	Dapat terjadi oligo sampai anuria Mudah terjadi edema
Tendensi	Pembuluh darah masih rapuh, sehingga permeabilitasnya tinggi, yang memudahkan terjadinya ekstravasasi cairan dan mudah edema Gangguan keseimbangan faktor pembekuan darah sehingga terjadi perdarahan Dalam keadaan gawat, misalnya trauma persalinan yang dapat menimbulkan syok sehingga terjadi perubahan hemodinamik sirkulasi dengan menguatamakan sirkulasi dari organ vital : jantung dan susunan saraf pusat Gangguan sirkulasi darah akan mengubah distribusi O2 ke jaringan tervasokonstriksi, nekrosisi, ekstravasasi cairan dan menambah gangguan fungsi alat vital	Bentuk perdarahan yang fatal -          Perdarahan intraventrikel dan sekitarnya, yang menimbulkan gejala sesuai dengan tempatnya -          Perdarahan retrolental yang menibulkan fibrosis dapat menimbulkan kebutaan -          Pemberian O2 tinggi dengan tujuan meningkatkan metabolism malah membahayakan alat vital. Pemberian O2 ideal 2 liter/menit sehingga konsentasinya 40 % -          Gejala perdarahab intrsventrikel di antaranya : ü  Apnea ü  Konvulsi otot terkait

(Manuaba et al,2007)

G.    Masalah yang Sering Dihadapi Bayi Prematur

1.      Hipotermia

Tanda klinis hipotermia :

·         Suhu tubuh di bawah normal

·         Kulit dingin

·         Akral dingin

·         Sianosis

2.      Sindrom Gawat Nafas

Kesukaran pernafasan pada bayi premature dapat disebabkan belum sempurnanya pembentukan membrane hiain surfakan paru yang merupakan suau zat dapat menurunkan tegangan dinding alveoli paru. Pertumbuhan surfaktan paru mencapai puncak pada minggu ke-5 kehamilan.

Defisiensi surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk mempertahankan stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negative intrathoraks yang lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat.

Tanda klinis sindrom gaway napas :

·         Pernafasan cepat

·         Sianosis perioral

·         Merintih waktu ekspirasi

·         Retraksi substernal dan interkostal

3.      Hipoglikemia

Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% bayi matur. Glukosa merupakan sumber utama energy selaman masa janin. Kecepatan glukosa yang diambil janin terantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya huubungan plasenta dan janin menyebabkan terhentinya pemebrian glukosa. Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-60 mg/dl selam 72 jam pertama,sedangkan bayi berat lahir rendah dalam kadar 40 mg/dl. Hal ini disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia bila kadar gula darah sama dengan atau kurang dari 20 mg/dl.

Tanda klinis hipoglikemia :

·         Gemetar atau tremor

·         Sianosis

·         Apatis

·         Kejang

·         Apnea intermitten

·         Tangisan lemah atau melengking

·         Kelumpuhan atau letargi

·         Kesulitasn minum

·         Terrdapat gerakan putar mata

·         Keringat dingin

·         Hipotermia

·         Gagal jantung dan henti jantung (sering berbagai gejala muncul bersama)

4.      Perdarahan intracranial

Pada bayi premature pembuluh darah masih sangat rapuh hingga mudah pecah. Perdarahan intrkranial dapat terjadi karena trauma lahir, disseminated intravascular coagulopathy atau trombositopenia idiopatik. Matriks germinal epidimal yang kaya pembuluh darah merupakan wilayah yang sangat rentan terhadap perdarahan selama minggu pertama kehidupan.

Tanda klinis perdarahan intracranial :

·         Kegagalan umum untuk bergerak normal

·         Reflex moro menurun atau tidak ada

·         Tonus otot menurun

·         Letargi

·         Pucar dan sianosis

·         Apnea

·         Kegagalan menetek dengan baik

·         Muntah yang kuat

·         Tangisan bernada tinggi dan tajam

·         Kejang

·         Kelumpuhan

·         Fontanela mayor mungkin tegang dan cembung

·         Pada sebagian kecil penderita mungkin tidak ditemukan manifestasi klinik satupun.

5.      Rentan Terhadap infeksi

Pemindahan subtansi kekebalan dari ibu ke janin terjadi pada minggi terakhir masa kehamilan. Bayi premature mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan selualer masih kurang hingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu, karena sulit dan selaput lender membaran tidak memiliki perlindungan seperti bayi cukup bulan

6.      Hiperbilirubinemia

Hal ini dapat terjadi karena belum maturnya fungsi hepar. Kurangnya enzim glukorinil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin dari jaringan ke hepar kurang. Kadar bilirubin normal pada bayi premature 10 mg/dl. Hiperbilirubinemia pada  premature bila tidak segera diatasi dapat menjadi “kern ikterus” yang akan menimbulkan gejalan sisa yang permanen.

Tanda dan gejala klinis hiperbilirubinemia :

·         Sclera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstremitas berwarna kuning

·         Letargi

·         Kemampuan mengisap turun

·         Kejang

(Surasmi et al, 2003)

H.    Manajemen Bayi Prematur

Bayi prematur dengan berat 1800 -2000 gram dan usia kehamilan 32-38 minggu dapat dibawa pulang asalkan tidak ada faktor penyulit  (skor APGAR yang normal). Bayi dipastikan memiliki refleks menghisap dan menelan dengan melihat bagaimana respons bayi menghisap putting susu ibunya. Namun jika syarat-syarat diatas tidak terpenuhi ada beberapa perlengkapan yang harus dipersiapkan dalam NICU.

1.      Pengaturan suhu

Pada masa-masa kritis bayi prematur (24 minggu-32 minggu), sangat dibutuhkan perawatan secara intensif. Hal dasar adalah penempatan bayi pada inkubator yang suhunya disetting seperti di rahim (36,5 – 37,5^oC). Bayi prematur sangat mudah mengalami hipotermia karena luas tubuh yang mendekati bayi cukup bulan dan metabolisme yang sangat rendah. Bayi ditempatkan di dalam inkubator hingga mencapai waktu yang seharusnya dia lahir (cukup bulan).

2.      Nutrisi

Kebutuhan protein  3-5 gram / kg BB dan kalori 110 kal/kg BB. Pemberian Asi pada kelahiran dengan masa gestasi 24 minggu – 32 minggu dilakukan melalui intravena ataupun sonde lambung (saluran dari hidung, tenggorokan, dan berujung di lambung). Sedangkan dengan masa gestasi 32 minggu-35 minggu diberikan dengan botol susu formula.

Catatan :

a.       Pada anak atau bayi dengan distress pernafasan sebaiknya sonde lambung dimasukkan melalui mulut, caranya sama hanya sambil mendorong perlahan-lahan, anak diminta untuk melakukan gerakan menelan

b.      Bila terdapat tahanan sewaktu pemasukan sonde, hendaknya jangan terus dipaksakan ( bahaya perforasi ).

3.      Pemberian Surfaktan

Dalam beberapa kasus, bayi prematur dengan masa gestasi 25 minggu-28 minggu mengalami sindrom gawat napas (membran hialin). Hal ini disebabkan produksi surfaktan yang sangat minim sehingga menyebabkan alveolus kolaps. Untuk mengantisipasinya, diberikan surfaktan melalui intravena.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman et al, 2000.Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta : EGC

Etika, Risa. Damanik, M Sylviaty. Indarso, Hariato. Harianto, Agus. Pemberian surfaktan pada bayi prematur. [Laporan Kasus]. FK Unair/ RS. Dr. Soetomo.

Manuaba et al, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta :EGC

Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri jilid 1. Jakarta :EGC

Perez, Lisa McDermott. Premiee parents: recovering baby’s premature birth. Praeger publishers. : New York; 2007.

Sitohang, Nur Asnah. Asuhan keperawatan pada bayi berat lahir rendah. USU library digital: 2009.

Surasmi et al, 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta :EGC